Urząd Gminy Klukowo, ul. Mazowiecka 14;

Od poniedziałku do piątku w godzinach pracy Urzędu

1. Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego.

2. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 (z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy - z podaniem jej wymiarów).

3. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu (jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych).

4. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 (w przypadku zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót, z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu).

5. Informacja o sposobie zabezpieczenia robót.

6. Oświadczenie:

- o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym, lub

- o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, lub

- o zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do panstwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

7. Pełnomocnictwo (w przypadku reprezentowania przez pełnomocnika).