FORMULARZ A – KARTA INFORMACYJNA DLA:

• Wniosków o wydanie decyzji,

• Wniosków o udzielenie wskazań lokalizacyjnych,

• Wniosków o ustalenie programu dostosowawczego

Lp.	Wniosek o wydanie decyzji, wniosek o udzielenie wskazań lokalizacyjnych, wniosek o ustalenie programu dostosowawczego.
1	Numer wpisu	2013/A/24
2	Zakres przedmiotowy wniosku	Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, dla inwestycji: polegającej na rozbudowie obory oraz modernizacji istniejącej do łącznej obsady nie większej niż 62 DJP, zbiornika na gnojowicę o pojemności do 200 m3, budowie zbiornika na nieczystości płynne z dojarni o pojemności 6 m3, i zlewni mleka przy całkowitej obsadzie 62 DJP, na terenie obejmującym działkę oznaczoną nr 171, położoną w ograniczeniu miejscowości Stare-Kostry, gm. Klukowo.
3	Znak sprawy	OSI.6220. 1.2013
4	Data złożenia	10.09.2013 r.
5	Dane wnioskodawcy (imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej, siedziba, adres, REGON)	Dane zastrzeżone
6	Wyszczególnienie załączników do wniosku
7	Nazwa organu – adresata wniosku	Wójt Gminy Klukowo
8	Miejsce przechowywania (nazwa instytucji, nazwa komórki organizacyjnej, numer pokoju, numer telefonu kontaktowego)	Urząd Gminy Klukowo, ul. Mazowiecka 14, 18-214 Klukowo, Pokój nr 6, tel. (086) 277-45-20 wew. 25
9	Informacja o sposobie zakończenia postępowania (numer wpisu w wykazie decyzji lub postanowień)
10	Zastrzeżenia dotyczące udostępniania informacji
11	Numery innych kart w wykazie, dotyczących wnioskodawcy
12	Uwagi